[별지 제66호의 15호서식] (개정 99. 9. 13)

소방시설공사하자여부심의신청서
관계인 (법 인)	① 성명(대표자)			②법 인 명
	③ 주 소	(전화 : )
특 수 장 소	④ 건 물 명			⑤주된용도
	⑥ 소 재 지
	⑦ 구 조	지하 층/지상 층, 연면적 □, 바닥면적 □ 개동
	⑧대지면적	□	⑨연 면 적	□	⑩건축면적	□
⑪ 소방 시설 종류
소방 시설 공사 업자	⑫대 표 자			⑬업 체 명
	⑭소 재 지	(전화 : )
	⑮업 종			등 록 일
	등록번호			타업종면허및등록사항
공사 종류	□ 신설 □ 증설 □ 개설 □ 이설 □정비
착공일		완공일		하자발생일
심의 요청 사항
소방법 제61조의 3 제4항의 규정에 의하여 소방시설공사 하자여부에 대한 심의를 위와같이 신청합니다. 년 월 일 행정자치부장관(소방서장) □ 중앙(지방)소방안전기술심의위원장 귀하
□ 구비서류 1. 소방시설의 시방서 및 설계도면 각 1부. 2. 하자임을 증명하는 서류 및 관련자료 1부.