[별지 제1호 서식]							접수일자 :
							관리번호 :
원주시 노후차량 조기폐차 지원사업 신청서 (글씨 판독 불가 시 지원접수 안될 수도 있음!)							⑨특기사항:
차 량 소유자	① 성 명			② 주민등록번호			−
	③ 주 소				④ 차명
	⑤ 자동차번호			⑥ 휴대폰번호			− −
⑦ 차량구매 여부(※ 중요) (해당 칸에 ＂○＂표기하며 제출 후 수정불가! 미표기 시 접수불가)						⑧ 우선순위 및 한도상향 대상자 대상자만 해당사항에 모두 ＂○＂표기, 증빙자료 제출(미 제출 시 적용 불가) ( ) 미세먼지 비상저감조치 및 수도권 계절관리제 위반차량 ( ) LPG 화물차 신차구입 선정자 ( ) 총중량 3.5톤 이상(‘02년 이전 제작 출고) ( ) 기초생활수급자, 차상위계층 수급자 ( ) 영업용차량, 소상공인소유차량 ※ 영업용 차량, 매연저감장치 미개발 및 장착불가 차량은 시에서 일괄 조회 후 적용함
※ 차량 구입 안함	총중량 3.5톤 미만 구입 경유차를 제외한 신차 및 중고차 (배출가스 1~2등급 휘발유, 전기, 가스 등) ※ 계약서 미제출		총중량 3.5톤 이상 구입(신차) 건설기계(콘크리트 믹서·펌프, 덤프) 및 화물·버스 ※유로 6엔진 신차구입계약서 또는 차량등록증 제출,
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자(차량소유자) : (서명 또는 인) 원주시장 귀하
개인정보 수집·이용 동의서 1. (수집․이용기관) 국가, 강원도, 원주시, 한국자동차환경협회, 매연저감장치 제작사 2. (수집·이용목적) 원주시 조기폐차 지원사업 관련 업무처리 등 3. (수집항목) 성명, 주소, 휴대폰번호, 차량등록번호, 주민등록번호 등 4. (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료 시 까지 5. (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다. 위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 2021년 월 일 휴대폰번호 : − − 신청자(차량소유자) : (서명 또는 인) 원주시장 귀하
구비서류	<개인차량인 경우> ※ 공고문 참조 - 자동차 소유자의 주민등록증 또는 운전면허증 사본, 자동차등록증사본 <법인, 개인사업자, 단체차량> - 법인등록증(사업자등록증, 단체등록증, 고유번호증) 사본, 자동차등록증사본, 신청인 신분증 사본

신청서 작성방법

① 성      명 : 자동차등록증상의 소유자(공동명의: 모두 기재)

② 주민등록번호 : 자동차등록증상의 소유자(공동명의: 대표자 1명 기재)

③ 주      소 : 주민등록 주소(공동명의: 대표자 1명 기재)

④ 차      명 : 자동차등록증상의 차명

⑤ 자동차번호 : 자동차등록증상의 차량번호

⑥ 휴대폰번호 : 자동차등록증상의 소유자 휴대폰(공동명의: 대표자 1명 기재)

⑦ 차량구매여부(중요)

※  해당 칸에 ＂○＂표기하며 제출 후 수정 불가, 미 표기 시 접수 불가

- 3.5톤 미만 : 총중량 3.5톤 미만의 차량구입 여부 경유차를 제외한 신차 및 중고차

(배출가스 1~2등급 휘발유, 전기, 가스 등) ※ 계약서 미제출

- 3.5톤 이상 : 차량구입 여부(유료6엔진 부착차량, 신차계약서 또는 신차차량등록증 첨부)

⑧ 우선순위 대상자 : 해당 칸에 ＂○＂표기

⑨ 한도상향 대상자 : 해당 칸에 ＂○＂표기

⑨ 특기사항: 지입차량, 상속차량, 외국인에 해당시 표기

❐ 주의사항

- 작성 전 공고문 꼭 참고하시기 바라며, 교부결정 전 폐차 한 차량은 보조금

지급대상이 아닙니다.