분  실  사  유  서

주    소 :                                 (전화)

대 상 명 :                                 (전화)

성    명 :

생년월일 :

[분실내용]

년   월   일 허가된(허가번호 : 제             호) 위험물제조소등 완공검사합격확인증을 관리 소홀로 분실하였기에 사유서를 제출하며 차후라도 분실된 완공검사합격확인증을 발견시는 즉시 반납하겠습니다.

2024 년   월   일

위 자인(확인)자 : 직급              성명             (서명)

원주소방서장  귀하