<■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2025. 12. 1.>><(8쪽 중 제1쪽)>
< [  ] 작동점검, 종합점검([  ]최초점검, [  ]그 밖의 종합점검)>
<소방시설등 자체점검 실시결과 보고서>
<※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.><>
<특정소방 대 상 물><명칭(상호)><대상물 구분(용도)><소재지>
<>
<점검기간><         년    월    일    ~      년    월    일 ( 총 점검일수:        일 )>
<점검자>< [  ]관계인 (성명:                  , 전화번호:                  )  [  ]소방안전관리자    (성명:                  , 전화번호:                  )  [  ]소방시설관리업자  (업체명:                , 전화번호:                  )><전자우편 송달 동의><「행정절차법」 제14조에 따라 정보통신망을 이용한 문서 송달에 동의합니다.><[  ] 동의함><[  ] 동의하지 않음><                   관계인                    (서명 또는 인)><전자우편 주소                        @>
<점검인력><구분><성명><자격구분><자격번호><점검참여일(기간)><주된 점검인력><><><><><보조 점검인력><><><><><보조 점검인력><><><><><보조 점검인력><><><><><보조 점검인력><><><><><보조 점검인력><><><><>
<  「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 소방시설등 자체점검 실시결과 보고서를 제출합니다.                                                                        년        월       일                  소방시설관리업자ㆍ소방안전관리자ㆍ관계인:          >