<■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] >
<소방시설등의 자체점검 결과 이행계획서>
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<특정소방 대상물><대상물 명칭(상호)><대상물 구분(용도)><관계인 (성명:              전화번호:           )><소방안전관리자 (성명:             전화번호:           )><소재지>
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<이행조치 계획사항><이행조치 사항><이행조치 일자>< 예) 소화펌프(가압송수장치를 포함한다. 이하 같다), 동력ㆍ감시 제어반 또는 소방시설용 전원(비상전원을 포함한다)의 고장><.  .  .  ~  .  .  .>< 예) 화재 수신기의 고장으로 화재경보음이 자동으로 울리지 않거나 화재 수신기와 연동된 소방시설의 작동 불량><.  .  .  ~  .  .  .>< 예) 소화배관 등이 폐쇄ㆍ차단되어 소화수(消火水) 또는 소화약제가 자동 방출 불량><.  .  .  ~  .  .  .>< 예) 기타 사항><.  .  .  ~  .  .  .>
<이행조치 필요기간><년    월    일    ~      년    월    일(총   일)>
<   「소방시설 설치 및 안전관리에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 위와 같이 소방시설등의 수리ㆍ교체ㆍ정비에 대한 이행계획서를 제출합니다.                                                                                  년        월       일                                                관계인:                           (서명 또는 인)     ○○ 소방본부장ㆍ소방서장 귀하 >
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<유의 사항>
<「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제61조제1항 제8호 및 제9호><1. 특정소방대상물의 관계인이 법 제22조에 따른 소방시설등의 자체점검 결과에 따른 수리ㆍ조치ㆍ정비사항의 발생 시 이행계획서를 첨부하지 않거나 거짓으로 제출한 경우>