<■ 소방시설 자체점검사항 등에 관한 고시[별지 제4호서식]>
<<소방시설등><작동점검[  ] 종합점검(최초점검[  ] 그 밖의 점검[  ])><점검표>>
<(7쪽 중 1쪽)>
< ※ 소방시설, 다중이용업란의 [  ]란에는 해당 시설에 √ 표를 한다. 점검결과란은 양호○. 불량X. 해당없는 항목은 /표시를 한다.  >
<□ 특정소방대상물>
<건물명(상호)><><대상물 구분><>
<소 재 지><>
<>
<□ 소방시설등 점검결과>
<구분><해당설비><점검 결과><구분><해당설비><점검 결과>
<소화 설비>< [ ]소화기구 및 자동소화장치    [ ]소화기구(소화기ㆍ자확ㆍ간이)    [ ]주거용주방자동소화장치    [ ]상업용주방자동소화장치    [ ]캐비닛형자동소화장치    [ ]가스·분말·고체자동소화장치><><피난 구조 설비>< [ ]피난기구    [ ]공기안전매트ㆍ피난사다리      (간이)완강기·미끄럼대·구조대    [ ]다수인피난장비    [ ]승강식피난기      하향식피난구용내림식사다리><>< [ ]인명구조기구><>< [ ]옥내소화전설비><>< [ ]유도등><>< [ ]스프링클러설비><>< [ ]유도표지><>< [ ]간이스프링클러설비><>< [ ]피난유도선><>< [ ]화재조기진압용스프링클러설비><>< [ ]비상조명등><>< [ ]물분무소화설비><>< [ ]휴대용비상조명등><>< [ ]미분무소화설비><>< [ ]포소화설비><><소화 용수 설비>< [ ]상수도소화용수설비><>< [ ]이산화탄소소화설비><>< [ ]소화수조 및 저수조><>< [ ]할론소화설비><><소화 활동 설비>< [ ]거실제연설비><>< [ ]할로겐화합물 및 불활성기체소화설비><>< [ ]부속실 등 제연설비><>< [ ]분말소화설비><>< [ ]연결송수관설비><>< [ ]강화액소화전설비><>< [ ]고체에어로졸소화전설비><>< [ ]연결살수설비><>< [ ]옥외소화전설비><>< [ ]비상콘센트설비><>
<경보 설비>< [ ]단독경보형감지기><>< [ ]무선통신보조설비><>< [ ]비상경보설비><>< [ ]>